Sumber: www.romanowskylaw.com
Menurut Laporan Persatuan Bertauliah Pemeriksa Penipuan kepada Bangsa-bangsa, mengenai Penipuan dan Salahlaku Kerja 2014 [Association of Certified Fraud Examiners (ACFE)], Penjagaan Kesihatan terletak di kedudukan keempat dalam senarai klasifikasi industri organisasi pemangsa. Sebagai pembekal keperluan asas dan sumber yang utama kepada ekonomi, Penjagaan Kesihatan ialah suatu industri yang bergerak atas khidmat dan mewah yang cenderung kepada Penipuan dan Salahguna (sepertimana industri-industri lain). Peraturan dan protokol kepatuhan yang ketat di seluruh dunia tidak dapat dilaksanakan kerana penguatkuasaan dan implementasi sentiasa kekal pada tahap rendah.
European Healthcare Fraud and Corruption Network menganggarkan sebanyak RM1.3 trilion lesap di seluruh dunia akibat Penipuan/Fraud Sistem Penjagaan Kesihatan. Economist pula menyatakan, AS sendiri sahaja melaporkan sekitar 10% atau RM221.6 bilion daripada peruntukan tahunan untuk Medicare dan Medicaid disonglap (kecurian tanpa rekod).
Melihat angka-angka di negara ini, keputusan yang menakutkan ada dilapor dalam laporan The Financial Cost of Healthcare Fraud 2011 oleh University of Portsmouth yang mendakwa 7-10% daripada peruntukan negara berjumlah RM14.4 bilion tiris tahun demi tahun akibat penipuan.
Apakah Penipuan/Fraud Sistem Penjagaan Kesihatan (FSPK)?
Ia suatu tindakan sengaja menipu, menyorok maklumat atau mencabuli kepercayaan, diperlakukan oleh individu atau organisasi untuk mendapatkan manfaat persendirian (wang/bukan wang) atau untuk memperoleh kelebihan bersaing dalam industri penjagan kesihatan.
Bagaimana FSPK berbeza dengan Salahguna SPK?
| Salahguna | Fraud |
| SAmalan bermutu rendah | Penyata/Tuntutan palsu |
| Bayaran untuk khidmat yang tidak menepati piawaian profesional | Skim yang teliti |
| Gagal menepati perlindungan | Strategi menutup hakikat |
| Membohong dengan niat |
Kenapa melakukan FSPK?
Rajah di bawah menunjukkan “Segitiga Fraud oleh Donald Cressey” yang menerangkan kebetulan-kebetulan dan rasional di sebalik fraud carakerja. Segitiga tersebut kemudiannya diganti dengan “segi empat fraud” memandangkan ramai cendekiawan yang percaya ada elemen keempat yang turut diperlukan, tanpa membelakangi model sebelumnya.
Peluang apabila pesalahlaku nampak ada kesempatan untuk menyalahguna kedudukannya sebagai orang yang diperamanah untuk mendapatkan keuntungan peribadi, dan percaya dia boleh sewenang-wenangnya mengelak dari ditangkap. Ini boleh terjadi apabila lemah kawalan dalam diri atau kurangnya pemisahan tugas dalam fungsi-fungsi tertentu.
Tekanan membawa kepada keperluan atau ketamakan yang mendorong pesalahlaku untuk melakukan tindakan menyokong atau menentang organisasi. Ini terjadi apabila ada keperluan kewangan peribadi, Petunjuk Prestasi Utama (KPI) yang melampau, kekecewaan atau cabaran untuk mengatasi sistem.
Rasionalisasi ialah satu set nilai etika atau sikap yang mengizinkan pesalahlaku untuk sengaja melakukan perbuatan curang. Antara lintasan-lintasan hati sebegitu termasuklah “Aku pinjam saja, nanti aku pulangkan balik”, “bukan ada kena dengan sesiapa” atau “lagipun, mereka yang hutang dengan aku”.
Keupayaan ialah pengalaman dan pengetahuan seseorang yang meletakkannya pada kedudukan yang boleh mengubah kawalan dan mengelak ditangkap akibat perbuatan curangnya yang menyokong atau menentang organisasi.
SIapakah pelaku dalam persekitaran Penjagaan Kesihatan Malaysia dan di manakah fraud berlaku?
Pesakit ialah pengguna khidmat penjagaan kesihatan yang boleh melibatkan diri dalam beberapa skim seperti mengemukakan tuntutan palsu untuk khidmat yang tidak diberi, bersekongkol dengan doktor untuk mengemukakan tuntutan berbilang, atau turut serta dalam amalan “Sewa pesakit”, satu amalan apabila si penipu membayar individu untuk menjalani prosedur perubatan yang tak perlu yang kemudiannya dibilkan kepada program penjagaan kesihatan si pesakit (popular di AS). ‘Memborong doktor’ juga satu lagi skim yang melibatkan si penipu berjumpa beberapa doktor untuk penyakit yang sama untuk mendapatkan ubat preskripsi secara haram.
Pembekal ialah individu atau entiti yang memberi atau melaksanakan khidmat jagaan kesihatan. Jenis-jenis skim ini termasuk mengemukakan tuntutan palsu untuk khidmat yang tidak diberi, penyalahgunaan ubat terkawal, laporan kos palsu, imbalan, pecah pukal (menguraikan prosedur operasi kepada prosedur-prosedur kecil untuk mengecaj harga lebih tinggi) dan salah sebutharga yang melampau.
Penaja pelan ialah pihak-pihak yang mendanai transaksi apabila si pengguna mendapat khidmat tertentu (selalunya pihak insurans). Jenis-jenis skim ini termasuk merunding dan menyalahlapor tawaran perkhidmatan, mengurangkan maklumat bilangan pekerja dan senarai gaji untuk mendapatkan kadar yang menguntungkan dan tidak memberikan perlindungan yang ternyata dalam polisi yang dijual.
Vendor ialah entiti yang membekalkan khidmat professional yang digunakan dalam menyampaikan penjagaan pesakit. Jenis-jenis skim yang ada ialah tuntutan produk terubahsuai, ubat tiruan, tindak tanduk berpakat sulit di kalangan entiti dan pemasaran ubat tanpa label.
Apakah penanda fraud yang perlu diawasi pada setiap posisi pelaku?
Pesakit
- Pesakit tidak memberitahu kepada pembekal tentang insuran kesihatan yang lain-lain
- Pesakit merungut sakit dan meminta ubat yang khusus tanpa memberitahu gejala
- Pesakit membohong maklumat untuk mendapatkan rawatan tertentu.
Pembekal
- Membil pesakit yang tidak wujud
- Pesakit menerima khidmat atau rawatan yang tidak perlu
- Membil pesakit yang tidak hadir temujanji
- Doktor yang membil untuk tempoh 24 jam atau lebih dalam sehari.
- Membil khidmat pada hari tidak bekerja atau cuti
- Pesakit merungut tentang rekod khidmat yang beliau tidak peroleh
- Kawalan yang lemah dan dapat diatasi/dipintas
- Dokumen hilang/diubah oleh pekerja
- Pekerja menggunakan alat syarikat tanpa kebenaran (telefon, mesin fotostat, komputer)
- Pekerja bekerja pada waktu janggal
- Lonjakan prestasi tanpa keterangan
- Kerancuan akaun atau khidmat
- Ubat yang dipreskripsikan dalam kuantiti yang lebih besar daripada yang dijangka untuk jenis kecederaan yang dibenarkan
- Tiada perubahan dalam rejimen ubat atau tiada penambahbaikan yang tersukat selepas tempoh lanjutan
- Kekerapan atau tempoh rawatan lebih panjang dari yang dijangkakan untuk jenis kecederaan yang dibenarkan
Pembayar
- Gagal mengiktiraf dan bertindak cepat dalam hal tuntutan yang timbul daripada polisi insuran
- Menolak membayar tuntutan tanpa menjalankan siasatan munasabah
- Gagal menerangkan dengan cepat sebab-sebab penafian tuntutan.
- Cuba menyelesaikan tuntutan dengan amaun yang lebih kecil daripada yang hak.
Vendor
- Ubat tampak cair berbanding kelompok sebelumnya.
- Peralatan dicaj lebih berbanding harga biasa
- Ubat yang dibil tidak menepati citra yang disertakan (menggantikan jenama ubat dengan ubat generik)
- Harga sama untuk produk sama dengan pek yang berlainan.
Apakah langkah-langkah pencegahan yang boleh diambil untuk mengatasi risiko fraud pada setiap posisi pelaku?
- Bina iklim beretika dengan memberi insentif kepada perilaku jujur dan memberi amaran kepada perilaku curang.
- Laksanakan Penaksiran Risiko Fraud (semakan setiap enam (6) bulan) untuk menentukan bidang berisiko tinggi, sederhana atau rendah sebelum menetapkan kawalan
- Bahagikan tugas pada setiap peringkat berfungsi
- “Nada dari pihak atasan”, memastikan pihak atasan bertegas menentang fraud
- Mantapkan Kod Tatalaku yang jelas
- Letakkan mekanisma kawalan dalaman yang tepat pada kedua-dua peringkat perusahaan dan jabatan
- Laksanakan saringan pra-pengambilan yang teliti apabila menggaji kakitangan untuk jawatan berisiko tinggi.
- Saring pembekal dan pihak ketiga untuk apa-apa hubungan dengan kakitangan pemerolehan (setiap enam (6) bulan)
- Waspada dengan penanda-penanda fraud.
En. Raymon Ram seorang Ahli Majlis Persatuan Pemeriksa Fraud Bertauliah (Association of Certified Fraud Examiners, ACFE) Cabang Malaysia. Untuk pertanyaan lanjut, sila hubungi raymon@rimbuncapital.com.
Rujukan:
- Ohio.Gov,. ‘Ohiobwc – Basics:Â Fraud Red Flags’. Web. 18 May 2015.
- Gee, Jim, Dr. Mark Button, And Graham Brooks. The Financial Cost Of Fraud What Data From Around The World Shows. 1st Ed. University Of Portsmouth, 2011. Web. 18 May 2015.
- Ibrahim, Dr. Lailanor. Country Case Study Country Case Study Report , Malaysia. 1st Ed. Kyoto, Japan: Planning & Development Planning & Development Division, Ministry Of Health, 2007. Web. 18 May 2015.
- Malaysia: Investment In The Services Sector Medical And Healthcare Services. 1st Ed. Kuala Lumpur: N.P., 2012. Web. 18 May 2015.
- Medicare Fraud & Abuse Prevention, Detection, And Reporting. 1st Ed. Department Of Health And Human Services, 2014. Web. 18 May 2015.
- Moore, Malcolm. ‘China Fines Glaxo £297m For Bribery, Mark Reilly Sentenced’. Co.Uk. N.P., 2014. Web. 18 May 2015.
- National Conference Of State Legislatures,. ‘Medicaid Fraud And Abuse’. N.P., 2013. Web. 18 May 2015.
- Office Of Medical And Scientific Justice,. ‘Another 18 People Arrested In Glaxosmithkline China Scandal’. N.P., 2013. Web. 18 May 2015.
- Quiggle, James. ‘Articles On Insurance Fraud: Healers Or Stealers?’. Coalition Against Insurance Fraud. N.P., 2003. Web. 18 May 2015.
- Rogers, Simon. ‘Healthcare Spending Around The World, Country By Country’. The Guardian. N.P., 2012. Web. 18 May 2015.
- Org,. ‘$12m In Counterfeit Drugs Seized In Southeast Asia’. N.P., 2010. Web. 18 May 2015.
- Tracey, Meredith. ‘A Full Timeline Of The Gsk Bribery Scandal|Pm360′. Pm360online.Com. N.P., 2014. Web. 18 May 2015.
- Vian, Taryn. ‘Review Of Corruption In The Health Sector: Theory, Methods And Interventions’. Health Policy And Planning 23.2 (2007): 83-94. Web. 18 May 2015.
- Com,. ‘Timeline Of Accounting Scandal At Healthsouth (Washingtonpost.Com)’. N.P., 2004. Web. 18 May 2015.
[This article belongs to The Malaysian Medical Gazette. Any republication (online or offline) without written permission from The Malaysian Medical Gazette is prohibited.]